伤寒论--辨少阴病脉证并治全文原文翻译

标签:辨少阴病脉证并治发布时间:2015/10/30 11:15:00

少阴之为病,脉微细①,但欲寐②也。

【注释】
①脉微细:微是脉的搏动轻微无力,属于阳气衰弱;细是脉的形态细小,属于营血不足。
②但欲寐:迷迷糊糊似睡非睡的状态。

【译文】
少阴病的症候特征,为脉象微细,精神委靡、神志迷糊欲睡。

【评析】
本条为少阴寒化症脉症提纲。

【原文】
少阴病,欲吐不吐①,心烦但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦②虚有寒,不能制水,故令色白也。

【注释】
①欲吐不吐:要吐而又不得吐出之状态。
②下焦:这里指肾脏。

【译文】
病人欲吐而又不能吐,心里发烦,精神委靡,只想睡觉。到了第五、第六日,腹泻而口渴的,属于少阴病症,这种口渴,是因津液不足而引水以自救。如果小便色白,则少阴病阳虚的症情完全具备。小便色白,是因为下焦虚寒,不能化气制水,所以会颜色清白。

【评析】
本条讲少阴虚寒症的辨证。
本条分两节讨论。
自“少阴病”至“虚故引水自救”为一节,是叙述少阴阳虚的吐利症状。
少阴病,欲吐不吐,是下焦阳气衰微,寒邪上逆的缘故。由于虚寒下利,肠胃空虚,所以虽欲呕吐,而复不能吐。阴盛于下,则虚阳易于上扰,所以出现心烦。这种心烦,和阳明胃实的心烦,以及栀子豉汤症的虚烦,性质上完全不同。阳明胃实的心烦,必有一系列热实症,如便秘、腹满痛、舌苔黄燥、口干燥等症状。栀子豉汤症的心烦,为余热留扰胸膈,必有心中懊等情况。本症的心烦,必有下利、脉微细等下焦虚寒见症,因此,在鉴别上并不太困难。但欲寐,是少阴虚寒主要症状之一,和心烦并见,更证明这种心烦是属少阴虚寒,而非邪热内扰,心虽烦而仍欲寐,则阳衰神惫可知。自利而渴,亦属少阴阳虚现象,此种口渴,不是阳热有余,消烁津液;而是真阳不足,不能蒸化津液上承,其渴必喜热饮,且饮量亦必不多,所谓虚故引水自救,就是具体的说明。太阴属脾实寒湿,所以自利不渴;少阴属下焦阳虚,不能蒸化津液上承,所以自利而渴。但与阳经实热症的口渴下利,又必须作出区别。大凡阳症下利,利必臭秽,肛门灼热,苔必黄垢,且必伴有身热、脉数等脉症,而少阴阳虚的下利口渴,利必清稀溏泄,或完谷不化,苔白润,且必伴有恶寒、脉微等脉症。
从“若小便色白者”至“故令色白也”为又一节,说明小便色白是诊断少阴病阳虚寒盛的重要依据。
从辨证上来说,欲吐不吐、心烦,以及自利而渴,诊为阳虚寒盛,尚嫌证据不足,只有小便色白清长,才完全排除属热的可能,从而确诊为阳虚寒盛,所以说“若小便色白者,少阴病形悉具”。少阴下利而渴,是下焦阳虚寒盛,无阳以温,不能制水,所以小便清长,若阳热下利,则小便无不短赤。

【原文】
病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。

【译文】
寸关尺三部脉都沉紧,紧脉主寒,病人本应当无汗,却反而汗出的,是阳气外亡的征象,这属于少阴亡阳症,理应呈现呕吐、腹泻、咽喉疼痛等症。

【评析】
本条讲辨少阴亡阳的脉症。
脉紧主寒,脉阴阳俱紧,则为寒邪已直侵少阴。太阳伤寒,脉阴阳俱紧。是浮而紧;少阴病,脉阴阳俱紧,是沉而紧。阴症本不当有汗,现在反见汗出,这是阴寒太甚,阳虚不能固外而从外脱的现象。里寒盛而阳外脱,所以当有吐利咽痛等情况发生。因少阴脉循喉咙,虚阳循经上越,郁于咽嗌,则咽痛,阴盛于内,中阳不守,则上吐下利。
少阴病既吐且利,阴寒已盛,若再见咽痛汗出,亡阳之变即在顷刻,此时应急投大剂姜,附以回阳固脱,若因循失治,那是非常危险的。
本症咽痛,由于阴寒极盛,虚阳上浮所致,大多不红不肿,和实症咽痛完全不同,切不可治以清热利咽等通套药方,也不需要单独治疗,得姜附回阳以后,火归本位,则咽痛亦自能痊愈。

【原文】
少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责①少阴汗也。

【注释】
①强责:过分强求的意思。强责少阴汗,是不当发汗而强用发汗的方法。

【译文】
患少阴病的人,咳嗽,腹泻,又有谵语的症状,这是因误用火法,强发少阴之汗,劫耗津液的缘故,小便必然是艰涩难下。

【评析】
本条讲少阴病火劫伤阴的变症。
少阴病本有寒化、热化的不同,咳而下利的症候,也有从阴化寒,从阳化热的区别。从寒化的,用真武汤,从热化的,用猪苓汤,这是一般的大法。今文中指出“被火气劫”一句,是从谵语的症状悟出,因为使用火法必然损及阴液,心阴受伤以致心神浮越,因而出现谵语;肾主二便,今强迫少阴之汗,津液受伤,化源不继,是以小便难。
关于谵语一症,亦有作胃阴被劫释,如《金鉴》曰:“今被火气劫汗,则从热化而转属于胃,故发谵语。”又如尤在泾曰:“少阴不当发汗,而强以火劫之,不特竭其肾阴,亦并耗其胃液,胃干则谵语。”是说亦有理致,可以并存,临床自当结合全部病情辨证。

【原文】
少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

【译文】
少阴病,脉象沉细数,是病在里,治疗时不宜用发汗法。

【评析】
本条讲少阴里症,禁用发汗。
臭节草少阴病属里症,故云“病为在里”,里症一般是禁汗的,如误用之,就会导致伤津或亡阳的危险。若少阴里虚寒而兼有太阳表症发热无汗脉沉的情况下,也可以从权一汗,但必须配伍护阳的药物,如麻黄细辛附子汤一类方剂。本症脉细沉数,数脉似应主热,但数而沉细,就不能肯定属热,相反,大多数属于里虚寒甚,因此说“病为在里”,不可发汗。

【原文】
少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

【译文】
少阴病,脉搏呈现若有若无的微象,这是阳气大虚,不可用发汗药治疗。阳已虚,而尺部脉搏弱涩的,是阴亦虚,也不可用泻下剂。

【评析】
本条指出少阴病汗下禁例。
本条阳虚禁汗,阴血虚禁下,乃行文之便,决不意味着阳虚可下,阴血虚可汗。应知汗、下为攻邪之法,无论阳虚、阴虚,汗、下皆不可用。

【原文】
少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

【译文】
患少阴病,到了八九日,全身和手足都发热,这是热在膀胱,必将引起小便下血。

【评析】
本条讲少阴病热涉膀胱血分的变症。
少阴病邪涉于膀胱血分,热伤血络,可以出现小便血的变症。“一身手足尽热”是本症的辨证要点。其一,有别于阴盛格阻症,其症身热不恶寒,但手足必冷;其二,作为热在膀胱的标志,膀胱外应皮毛,热在膀胱,故一身手足尽热。

【原文】
少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭①,为难治。

【注释】
①下厥上竭:厥逆因于下焦阳虚,故称下厥;阴血因上出而耗竭,故称上竭。

【译文】
少阴病,仅见四肢厥冷和无汗,却强行发汗,势必伤经动血而引起出血,其出血部位难以预测,有的从鼻出,有的从眼睛出,即所谓的下厥上竭,属难治之症。

【评析】
本条讲强发少阴之汗,而导致动血的变症。
病人少阴,气血阴阳均已亏损,即使有可汗、可下的症候,亦应该慎重用药。少阴病,阳气虚弱,所以厥冷无汗,假使汗出,则多属亡阳危候。少阴正症,本无汗法,篇中麻附细辛、麻附甘草二汤,都因有太阳兼症,所以发表与护阳同用,以求从权一汗。今少阴病外无兼症,而强发其汗,不但伤阳,而且伤阴,更能扰动营血,血随虚阳上涌,循清窍而出,但病变仓促,很难逆料何窍出血。所以说,或从口鼻,或从目出。先是阳气衰于下而为厥逆,复以误汗,营血外溢而竭于上,造成下厥上竭,下厥治当用温,而上竭又不宜用温,顾此失彼,确属难治之候。

【原文】
少阴病,恶寒身踡而利,手足逆冷者,不治。

【译文】
少阴病,恶寒怕冷,身体踡卧而下利,手足逆冷的,预后不良。

【评析】
本条讲少阴病纯阴无阳的不治症。
少阴病预后的吉凶,决定于阳气的存亡。阳气尚存的,是为可治;阳气衰绝的,是为不治。本条恶寒而无身热,身蜷而手足不温,是谓有阴无阳之症,已属危候,而又兼下利,所以断为不治。

【原文】
少阴病,吐利躁烦,四逆者死。

【译文】
少阴病,呕吐,腹泻,神昏躁扰不宁的,属于死候。

【评析】
本条讲少阴病阳气衰竭的死候。
少阴病吐利,出现躁烦,是衰微的阳气与邪抗争的表现。如果正能胜邪,则当阳回利止,病即由重转轻。今更增加四逆,则可证阴邪猖獗,阳气已达到竭绝的地步,有阴无阳,所以断为死症。

【原文】
少阴病,下利止而头眩,时时自冒①者,死。

【注释】
①自冒:冒者,如以物冒首之状,这里是指眼发昏黑,目无所见的昏晕而言。


【译文】
少阴病,下利虽然停止,而头部发生眩晕,并且时时自冒的,为死候。

【评析】
本条讲少阴病阴竭阳脱的死症。
本条的利止,未言手足转温,而反见到头眩和时时自冒的现象,可知这一利止,不是阳气来复,而是由于阴液已竭,源泉竭绝。阴液既竭于下,则阳失依附而飞越于上,所以见到头眩而时时自冒,此时阴竭阳越,脱离在即,因此断为死候。

【原文】
少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

【译文】
少阴病,刚开始得病,既有发热等表症,又见脉沉的,是少阴阳虚兼太阳表症,主治宜用麻黄细辛附子汤。

【评析】
本条讲少阴病兼表症的治法。
少阴病虚寒症本不发热,今始得病即见发热,所以称为反发热。一般来讲,发热为太阳表症,但太阳病应当脉浮,现在却是脉沉,沉脉为少阴里虚,脉症合参,是少阴兼太阳表症,亦即后世所谓少阴与太阳两感症。此为两经兼病,虽有少阴里虚脉候,但尚未至下利清谷、四肢厥冷的程度,所以用温阳发汗,表里同治。如果下利肢厥,则里症为急,治当先温其里,本方即不可用。

麻黄细辛附子汤方
麻黄二两(去节)、细辛二两、附子一枚(炮、去皮、破八片)。
右三味,以水一斗,先煮麻黄,减两升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【原文】
少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。

【译文】
少阴病,得病两三天时,既有发热等表症,亦有少阴阳虚症,用麻黄附子甘草汤温阳微汗解表。因为病才两三天,尚无吐、利等里症,故用温阳微汗解表法。

【评析】
本条讲少阴病兼表症势较缓的治疗。

麻黄附子甘草汤方
麻黄二两(去节)、甘草二两(炙)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。
右三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【原文】
少阴病,得之两三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

【译文】
少阴病,得病两三天以上,心中烦躁不安,不能够安眠的,主治宜用黄连阿胶汤。

【评析】
本条讲少阴病,阴虚阳亢的症治。
邪犯少阴,往往可因体质因素而发生寒化与热化两种不同的症候,如素体阳虚,病邪从阴化寒而成寒化症,提纲中所举脉微细、但欲寐,是其典型脉症。本条得之两三日以上,心中烦,不得卧,是为少阴病的热化症,因病邪从阳化热,阴虚阳亢所致。寒邪化热伤阴,仅是少阴热化症的一个方面,也可由阳明之热灼伤真阴而成,程扶生说:“而心烦不得卧者,是阳明之热内扰少阴,故不得寐也”。还可因感受温热之邪,内灼真阴而致。事实上,无论是由寒邪化热,或阳明之热灼阴,或温热之邪,只要具有真阴伤而邪热炽的脉症,就可确诊为少阴热化症。少阴病,得之两三日以上,便呈现心中烦不得卧,说明肾水素亏,邪从热化,肾水不足,心火亢旺,心肾不交,水火不济则心烦不得卧。是症当有咽干口燥,舌红苔黄,脉沉细数等症。是症既有阴虚一面,又有邪热一面,故治疗以黄连阿胶汤育阴清热而交通心肾。

黄连阿胶汤方
黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两(一云三挺)。
右五味,以水五升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

【原文】
少阴病,得之一二日,口中和①,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

【注释】
①口中和:口不苦,亦不燥渴。

【译文】
少阴病,患病两三天,口中不苦不燥不渴,病人背部怕冷的,当用艾灸灸少阴经穴,主治宜用附子汤。

【评析】
本条讲少阴病阳虚寒盛的症治。
少阴病一两日,口中不燥不渴,可以知道里无邪热。背恶寒,乃阳气衰微之征,与太阳表症恶寒,以及阳明病白虎加人参汤症的背恶寒,有根本性的不同。太阳病的恶寒,是风寒侵袭肌表,卫阳被郁,所以与发热头痛脉浮等症同时并见;阳明病白虎加人参汤症的背恶寒,是由于邪热内炽,汗出太多,肌腠疏松,或阳郁于里所致,故必口中燥渴引饮。三者虽各有恶寒见症,但以性质不同,故治法亦迥异,在临床上必须详细予以鉴别,才不致发生错误。本条对附子汤症的叙述,很为简略,应与下条症状联系起来研究。
由于本症附于阳虚阴盛,所以在治疗时以附子汤温经散寒,补益阳气,同时可以用灸法回阳急救,壮元阳,驱阴寒,灸法与汤药配合使用,可加强药物温经散寒的作用,至于灸何穴位,一般认为可灸大椎、关元、气海等穴。

附子汤方
附子两枚(炮、去皮、破八片)、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两。
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【原文】
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

【译文】
少阴病,身体疼痛,骨关节疼痛,手足冷,脉象沉的,主治宜用附子汤。

【评析】
本条讲阳虚寒湿身痛的症治。
从“手足寒脉沉”,可以看出本症的症结所在,主要是阳气虚弱。由于里阳不足,生阳之气陷而不举,所以其脉沉,阳气虚衰,不能充达于四肢,所以手足寒,正由于阳气虚弱,阴凝之气滞而不行,附着于经脉骨节之间,所以产生了身疼痛、骨节痛等症。治以附子汤温经驱寒除湿,脾阳气复而寒祛去,则身痛即愈。
身痛一症,《伤寒论》有多处论及,如麻黄汤症、桂枝新加汤症以及本条附子汤症等,临症时必须详加鉴别。麻黄汤症的身痛为风寒之邪闭塞肌表,营阴郁滞,必伴有发热脉浮,手足不寒。治当发汗解表,汗出邪去则身痛自除,桂枝新加汤症的身痛,系气阴两虚,肌体失养,症见汗出身痛,脉沉迟,治当补益气阴,疏通营卫,气阴复,营卫利,则身痛可止;附子汤症的身痛,因少阴阳虚,寒湿凝滞,症见手足寒,脉沉,治当温经驱寒除湿,阳气复而寒湿去,则身体即愈。

【原文】
少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。

【译文】
少阴病,下利滑脱而有脓血的,用桃花汤主治。

【评析】
本条讲虚寒下利便脓血,滑脱不禁的症治。
本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血,其原因是由于脾肾阳气不足,肠胃虚寒,下焦不能固摄所致。故本症下利,必定滑脱不禁,并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉症与热性下利便脓血根本不同。

桃花汤方
赤石脂一斤(一半全用,一半筛末)、干姜一两、粳米一升。
右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。

【原文】
少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

【译文】
少阴虚寒症,得病两三天至四五天时,腹中疼痛,小便不通畅,腹泻滑脱不尽,大便带脓血的,主治宜用桃花汤。

【评析】
本条补叙桃花汤的适应症状。

【原文】
少阴病,下利便脓血者,可刺①。

【注释】
①可刺:可以用针刺的方法。

【译文】
少阴病,腹泻、大便有脓血的,可以用针刺法治疗。

【评析】
本条讲少阴病下利便脓血,也可采用刺法。
少阴病,下利便脓血,除了药物治疗外,也可用针刺的方法。本条未说明可刺的具体穴位,故对其症之寒热属性颇多争议,有谓属实热者,亦有谓属虚寒者。刺法多用以泄实热,灸法多用以温虚寒。本症云可刺之,其症似当属热属实,但从临床来看,针刺长强穴,并非专用于实症、热症,所以欲知其属寒属热,属虚属实,要在综合其所有脉症,全面分析,方能准确无误。本条旨在示人下利便脓血可以用刺法治疗,至于刺何穴位,当据症而定。

【原文】
少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

【译文】
少阴虚寒症,呕吐频剧,腹泻,手足发凉,烦躁不安、心中难受的,主治宜用吴茱萸汤。

【评析】
本条讲阳虚阴盛,正邪剧争的症治。
本条以少阴病冠首,吐利,四逆,亦酷似四逆汤症,何以不用四逆汤而用吴茱萸汤呢?关键在于“烦躁欲死”一症,标志着阴邪虽然很盛,但阳气尚能与之剧争,“欲死”是病人的自觉症,故知不是阴盛阳亡,而用吴茱萸汤温降肝胃,泄浊通阳,但不能认为是少阴病的症治方法。
吴茱萸汤症以呕吐为主症,下利、厥冷不是必备的症状。症属中虚肝逆,而浊阴上犯,与四逆汤症的阴盛阳虚不同,是以虽有下利,但并不太严重。其烦躁欲死,因阴阳剧争所致,所以用吴茱萸汤温降肝胃,泄浊通阳。四逆汤症是脾肾虚寒症,此是胃虚肝逆症。

【原文】
少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。

【译文】
少阴病,腹泻,咽喉疼痛,胸部闷满而心烦的,用猪肤汤主治。

【评析】
本条讲少阴阴虚火炎咽痛的症治。
少阴邪从热化,邪热下注则下利,利则阴气更伤,因而虚火上炎,注于胸中,熏灼咽嗌,故咽痛、胸满、心烦。本症的咽痛乃属虚症,咽部多不太红肿,唯觉干痛,痛势也不剧烈,不若风热实症之红肿而痛甚。本症原属阴虚火炎,不属实热,不能用苦寒之品直折其火,所以采用猪肤汤润燥培土,除烦利咽。
本症咽痛,虽属少阴,实与肺有关,秦皇士说:“少阴咽痛,以肾水不足,水中火发,上刑肺金。”

猪肤汤方
猪肤一斤。
右一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。

【原文】
少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差①者,与桔梗汤。

【注释】
①差:病势减轻的意思。

【译文】
少阴病,得病两三天,咽喉疼痛的,可用甘草汤;若服药后仍不见好的,用桔梗汤治疗。

【评析】
本条讲少阴客热咽痛的症治。
本条咽痛,并非虚火上炎,而是少阴客热。少阴客热咽痛,轻者可用甘草汤,重者则用桔梗汤。本条叙症太简,从甘草汤、桔梗汤的作用,不难推知咽痛必不太甚,局部可有轻度红肿,故只用一味生甘草清热解毒,若服后咽痛不除,是肺气不宣而客热不解,再加桔梗以开肺利咽,使肺气开达,气机宣泄,则客热自能透达。

甘草汤方
甘草二两。
右一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日两服。

桔梗汤方
桔梗一两,甘草二两。
右二味,以水三升,煮取一升,去滓,温分再服。

【原文】
少阴病,咽中伤,生疮①,不能语言,声不出者,苦酒②汤主之。

【注释】
①生疮:咽喉部创伤破溃。
②苦酒:酸醋。

【译文】
少阴病,咽喉部受到创伤,发生破溃,不可言语,且说话发不出声音者,用苦酒汤主治。

【评析】
本条讲咽中疮伤、声音不出的症治。
咽中伤有二义,一是咽喉部受到外来的创伤,一是咽喉部发生破溃。不问创伤或破溃,“咽中伤、生疮”决不是一般的咽痛,咽喉局部肯定有红肿破溃及分泌物等,因溃疡疼痛而难于语言,甚则声音不出,为咽痛重症。这时,甘草汤、桔梗汤皆不能胜任,所以用苦酒汤主治,取其敛疮消肿、利窍通声。

苦酒汤方
半夏十四枚(洗,破如枣核)、鸡子一枚、(去黄,内上苦酒,着鸡子壳中)。
右二味,内半夏,着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更作三剂。

【原文】
少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

【译文】
少阴病,咽喉中疼痛,主治可用半夏散或半夏汤。

【评析】
本条讲少阴客寒咽痛的症治。
本条叙症简略,仅据咽中痛一症,是难以辨其寒热虚实的。然以方测症,因方由半夏、桂枝、甘草组成,无寒不得用桂枝,无痰不得用半夏,是知本症咽痛当属客寒痰阻。寒邪痰湿客阻咽喉,应伴有恶寒,痰涎缠喉,气逆欲呕等症。

半夏散及汤方
半夏(洗)、桂枝(去皮)、甘草(炙)。
右三味,等分,各别捣筛已,合治之,白饮和,服方寸匕,日三服。若不能服散者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕;更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不当散服。

【原文】
少阴病,下利,白通汤主之。

【译文】
少阴虚寒症,腹泻的,主治宜用白通汤。

【评析】
本条讲阴盛格阳于上的症治。
少阴病下利,有生死之殊,寒热之异。其死症大都属于阴盛阳绝,其可治症属寒的有四逆汤症、通脉四逆汤症、白通加猪胆汁汤症、桃花汤症等,其属热的有猪苓汤症、猪肤汤症等,各有脉症特点为依据。本条亦属少阴虚寒下利,但叙症很简。根据“少阴病,下利,脉微者,与白通汤”,因知本症也必然是脉微,另从方药推测,方中用干姜、附子,则知本症亦属脾肾阳虚,阳气不能通达于四肢,是以本症还当有恶寒、四肢厥冷等症候。本方即四逆汤去甘草加葱白,恐甘草缓姜、附之性,反掣急救回阳之肘,所以去而不用,加葱白取其急通上下阳气。

白通汤方
葱白四茎、干姜一两、附子一枚(生,去皮,破八片)。
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

【原文】
少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。

【译文】
少阴病,腹泻,脉象微的,可用白通汤。若服药后腹泻不止,四肢冰冷,且摸不到脉搏,干呕,心中烦躁不安的,是阴盛格阳所致,用白通加猪胆汁汤主治。服药后,脉搏突然出现的,是阴液枯竭、孤阳外脱的征象,预后不良;服药后脉搏逐渐恢复的,是阴液未竭、阳气渐复的征象,预后较好。

【评析】
本条讲阴盛阳虚症服热药发生格拒的症治及其预后。

白通加猪胆汁汤方
葱白四茎、干姜一两、附子一枚(生,去皮,破八片)、人尿五合、猪胆汁一合。
右五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆亦可用。

【原文】
少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

【译文】
少阴病,两三天未好,到了四五天,出现腹中疼痛,小便不通畅,四肢沉重疼痛,自行腹泻的,这是肾阳虚弱,水气泛滥。患者亦可出现咳嗽,或者小便通畅,或者腹泻更甚,或者呕吐等,主治宜用真武汤。

【评析】
本条讲少阴阳虚水泛的症治。
水寒之气外攻于表,则为四肢沉重疼痛;内渍于肠,则为腹痛下利,上逆犯肺,则为咳嗽,停滞于中,胃气上逆,则为呕吐;停滞下焦,膀胱气化不行,则为小便不利。总之,这些症状的产生,都是因为肾阳衰微,水气不化,与阴寒之气互相搏结而成,所以治疗上须用真武汤温阳祛寒,以散水气。

真武汤方
茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两(切)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。

【原文】
少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉,不出者,通脉四逆汤主之。

【译文】
少阴病,腹泻完谷不化,手足冰冷,脉象微弱似有若无,身上反而不怕冷,病人面部发红,或者腹中疼痛,或者咽喉疼痛,或者腹泻过度而停止,摸不到脉搏,这是内真寒外假热的阴盛格阳症,主治宜用通脉四逆汤。

【评析】
本条讲阴盛格阳于外的症治。
下利清谷,四肢厥冷,和四逆汤症相同,但身热不恶寒,面色赤,则为本症所独。且四逆汤症的脉象不过沉或微细,而本症的脉竟至微而欲绝,可见本症病势实较四逆汤症更为严重。由于阴盛于里,阳气衰微至极,所以不仅有下利清谷、手足厥逆,而且脉微欲绝,里寒太甚,阳气被格拒于外,所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和症候特点,所谓“里寒外热”,是指内真寒而外假热。正因为本症的病机是阴阳格拒,症情较重,所以或然症甚多,若脾肾阳虚,气血凝滞则腹痛,阴寒犯胃则干呕,虚阳上浮,郁于咽嗌则咽痛,阳气大虚,阴液内竭,则利止而脉不出。此时无论在症状上或病情上都较四逆汤症严重,故用通脉四逆汤主治,于四逆汤中倍用干姜,并加重附子用量,以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。
本症面色赤是属虚阳浮越之征,应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩,游移不定,且必伴有其他寒症;阳明病的面合赤色是面部通赤,而色深红,必还有其他热症。本症身热反不恶寒,也非阳明身热恶热之比,阳明身热为里热熏蒸,按之灼手;本症身热为阳浮于外,病人虽觉热,而热亦必不甚,并且久按则不热。它如实热症有口舌干燥、大渴引饮;假热症口和舌润,虽渴亦不能多饮,或喜热饮,都可作诊断的参考。

通脉四逆汤方
甘草二两(炙)、附子大者一枚(生用,去皮,破八片)、干姜三两,强人可四两。
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。面赤色者,加葱九茎。腹中痛者,去葱,加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药,加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。

【原文】
少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

【译文】
少阴病,四肢冷,病人或有咳嗽,或见心悸,或见小便不通畅,或见腹中疼痛、腹泻、下利兼后重的,皆因肝郁气滞所致,主治宜用四逆散。

【评析】
本条讲肝胃气滞,阳郁致厥的症治。
本症四肢逆冷,和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷,其性质是根本不同的。此症四逆,由肝胃气滞,气机不畅,阳郁于里,不能通达四肢所致,是症逆冷,在程度上并不严重,且无其他虚寒见症,在辨证上也是不难区分的。本条所以冠以少阴病,列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证。根据本症的病机特点,还当有腹中痛,泄利下重等症状。因为肝木有病,每易侮土,腹痛泄利下重,正是木邪乘土,肝气不舒的表现,所以用四逆散疏肝理气,透达郁阳。柯韵伯认为“泄利下重”四字,应该列在“四逆”句之后,不应当列入或然症中,理由颇为确切。至于或然症中的咳,是肺寒气逆,故加五味、干姜以温肺而收气逆;悸为饮邪侮心,故加桂枝通阳化饮;小便不利,乃水气不化,故加茯苓淡渗利水;下重为气郁于下,故加薤白以利气滞。如果确是虚寒腹痛,附子亦可酌量加入。

四逆散方
甘草(炙)、枳实(破,水渍,炙干)、柴胡、芍药。
右四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

【原文】
少阴病,下利,六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

【译文】
少阴病,腹泻六七天,咳嗽,呕吐,口渴,小便不通畅,心中烦躁,不能安眠的,是阴虚水热互结,主治宜用猪苓汤。

【评析】
本条讲阴虚有热,水气不利的症治。
本条少阴病下利,伴有咳而呕渴,心烦不得眠。如与“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”相参,可知本症亦当有小便不利,所以总的病机是阴虚有热,水气不利。水气偏渗大肠则下利,水气上逆,犯肺则咳,犯胃则呕;水气内停,津不上布则渴;阴虚有热,上扰神明,则心烦不得眠,湿热内停,水气不化,故小便短赤。

猪苓汤方
猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两。
右五味,以水四升,先煮四味,取两升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。

【原文】
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

【译文】
得了少阴病,才两三日,就口燥咽喉干。治当急下,宜用大承气汤。

【评析】
本条说明燥实伤津,真阴将竭,治当急下。
少阴病用大承气汤急下,其病理机转多属于热邪亢极,津伤邪结,若不急下在里之实邪,则燎原之火有竭尽西江的危险,所以必须急下,才能救被耗之阴。本条主要论述土燥水竭,治以急下阳明之实,而救少阴之阴。然而叙症太简,只有口燥咽干一症,作为辨证眼目则可,如竟作为急下依据,似嫌不妥,必须结合全部脉症,进行分析,始可不误。

【原文】
少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。

【译文】
少阴病,腹泻稀水,颜色青黑,脘腹疼痛,口干燥的,应当急以攻下,宜用大承气汤主治。

【评析】
本条说明燥实阻结,迫液下泄,治当急下。
少阴病原有下利症,但少阴虚寒下利,必清稀如鸭溏,质薄而气腥,或下利清谷。本条自利清水,与鸭溏或清谷迥异。少阴虚寒下利,虽然清稀,犹有食物渣滓;本症下利不夹渣滓,这是因为燥屎阻结,不能自下,故所下纯是稀水。其性质也是热结旁流,但症势急迫,不仅土实水亏,而且肝胆火炽,疏泄太过,胆汁因而大量混入肠中,于是所下之水,颜色纯青,木火上迫,心下必痛,口干燥尤为火盛水竭的确据,所以必须急下实邪,遏燎原之火,才能救垂竭之阴。本条除论中所列诸症外,亦当有阳明里实之症,如虽自利清水,但仍腹满拒按,绕脐痛,舌苔焦黄等。本症治法,似为通因通用,就其本质来看,实际仍是通因塞用。

【原文】
少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。

【译文】
少阴病,经过六七日的时间,腹部胀满,大便不通,治当急下,宜用大承气汤。

【评析】
本条讲肠腑不通,土燥水竭,治当急下。
所谓少阴病,提示有肾阴涸竭症候,病经六七日,又见腹部胀满,大便不通的阳明燥实症,肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险,因而必须急下阳明之实,方可救将竭之阴。否则,就会下之不通,阴竭而死亡。

【原文】
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。

【译文】
少阴虚寒症,脉见沉的,当急用温法治疗,适宜用四逆汤主治。

【评析】
本条说明少阴病脉沉,治宜急温。
本条的脉沉,当是沉而微细,不是沉而实大,是可以肯定的。不过值得探索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉,并没有指出亡阳虚脱之症,为什么要提出“急温之”呢?这是仲景指示我们,对虚寒见症,应该早期治疗,以免延误病机。如下利清谷,四肢厥冷等症悉具,则显而易见属少阴虚寒,稍具医学知识的医生,都可放胆用温药治疗。本条虽然上述诸症未必悉具,但既见脉沉微细,是少阴虚寒之本质已经毕露,若不急用温法,那么下利厥逆的亡阳症候,就会很快地接踵而至,因此,提出“急温之”,不但可以提高疗效,而且有防止病势增剧的积极意义。

四逆汤方
甘草二两(炙)、干姜一两、半附子一枚(生用,去皮,破八片)。
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

【原文】
少阴病,饮食入口则吐,心中温温①欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者。此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。

【注释】
①温温:“温”同“愠”,欲吐不吐,心中自觉泛泛不适。

【译文】
少阴病,若饮食进口就吐,心中蕴结不适,想呕吐却又吐不出,初得病时,即见四肢冷,脉象弦迟的,这是痰实阻塞胸中,不能攻下,治疗应当用涌吐法。若是肾阳虚弱、不能气化,寒饮停聚膈上,而致干呕的,不能用涌吐法,治疗应当用温法,可用四逆汤主治。

【评析】
本条讲胸中实邪与膈上有寒饮的辨证和治疗宜忌。
因为胸中有痰涎等实邪阻塞,所以饮食入口则吐,不当进食的时候,也是胸中泛泛欲吐,但毕竟痰涎胶滞,因而又欲吐不能。手足寒是胸阳为痰浊所阻,不能达于四肢。弦脉主痰饮,弦而兼迟,是痰浊阻遏,阳气不布之象。且始得病时,就出现手足寒,尤为胸中邪实的确据。胸中实为邪在上,自非攻下剂所能驱除,所以说不可下也。《内经》谓“其高者因而越之”,因此治当吐之,如瓜蒂散一类方剂,均可选用。
假如不是胸中实邪而是膈上寒饮,那么催吐方法又当禁用。这是由于中下焦阳虚,不能运化,以致水饮停积,虚寒之气由下逆上,所以干呕。探本图治,当用姜、附剂以温脾肾之阳,脾阳气运行,则寒饮自散。所以说当温之,宜四逆汤。

【原文】
少阴病,下利,脉微涪,呕而汗出,必数更衣,反少者①,当温其上,灸之。

【注释】
①必数更衣,反少者:大便次数多,而量反少。

【译文】
少阴病,腹泻,脉微涩,呕吐出汗,必频频欲解大便而数量反而很少,当用灸法以温其上。

【评析】
本条讲少阴阳虚血少下利的特征及治法。
少阴下利,是指虚寒而言,利久不仅阳虚,亦可出现阴血不足,“脉微涩”正揭示了“阳虚血少”这一病理变化,微为阳气虚,涩为津血少。阳虚而阴寒上逆则呕,卫外不固则汗出,阳虚不摄而气陷,故数更衣(大便频数),但由于津血虚少,故量反少。本症不仅阳虚血少,而且是阳虚气陷,阴盛气逆。在治疗上,用温阳则有碍于血少,用降逆则有碍于下利,用升阳又有碍于呕逆,汤剂难施,然而毕竟以阳虚气陷为主,所以用灸法以温其上,庶可补汤剂的不及。

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